ワクチン摂取予約|しらゆりビューティークリニック

オンライン予約・問い合わせフォームオンライン予約・問い合わせフォーム

ご予約に際しまして

ご予約確定までの流れ
本フォームで受付完了後、オミクロン株接種の対象確認が必要となりますので、当院担当者から折り返しご連絡させて頂きます。
その際に、日時を決定し、正式に予約確定とさせて頂きます。
 
【オミクロン株接種対象者】
初回(1・2回目)接種から5か月経過した12歳以上の全ての方
※初回(1・2回目)接種は対象外となりますので、希望する新宿区民の方は  区集団接種会場での接種となります。
  • ※48時間以内の返信を心掛けておりますが、やむを得ずご連絡が遅れる場合がございます。ご了承ください。
    お急ぎの際は、お電話にてご連絡ください。

予約フォーム

必要事項を入力し、「送信する」ボタンをクリックしてください。

プロフィール
お名前必須
ふりがな必須
メールアドレス必須
※ドメイン指定受信を設定されている方は、「shirayuribeauty.jp」を受信指定ドメインに追加してください。
※お急ぎの場合は、お電話にてお問い合わせ下さい。
電話番号必須 ※半角数字のみでご記入下さい。
当クリニックからの回答方法
性別
生年月日
都道府県

前回最終接種日 必須
最後の接種日から5ヶ月以上経っていることが条件になります
確認事項 必須 初回(1・2回目)接種から5か月経過した12歳以上の全ての方

ご予約上の注意事項

しらゆりビューティークリニックでは、個人情報の保護に対して細心の注意を払っており、当ウェブサイトをご利用になって提供された個人情報も、厳格な基準をもって管理いたします。
公的機関(裁判所・警察)からの正式な要請があった場合を除き、第三者にデータを提供することは一切ございません。

しらゆりビューティークリニック > オンライン予約・お問い合わせフォーム