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お急ぎの際は、お電話にてご連絡ください。

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メールアドレス	※ドメイン指定受信を設定されている方は、「shirayuribeauty.jp」を受信指定ドメインに追加してください。 ※お急ぎの場合は、お電話にてお問い合わせ下さい。
性別	女性男性
年齢	※未成年の方が受けられない治療も一部ございます。
ご希望の施術内容	※複数選択可能医療レーザー脱毛（メディオスターNeXT）婦人科レーザー（アフロディーテ）美肌・若返り治療注入治療アートメイクメドジェットその他美容外科美容外科カウンセリング・キャンセル待ち精密歯科 ※「医療レーザー脱毛」をお選びいただいた場合は、ご希望の脱毛部位をご記入ください。 ※「美容外科」をお選びいただいた場合は、ご希望の内容・質問をご記入ください。
ご希望日時	第1希望日第2希望日
お電話ご連絡の都合の良い時間帯	11-1313-1516-18それ以降 ※ご希望に添えない場合もございますが、ご了承ください。お電話が繋がらない際の留守電へのメッセージ可否可否
ご相談内容
当院は何で知りましたか？	インターネット検索紹介院長ブログ口コミサイト雑誌・フリーペーパーその他
ご職業	会社員自営業専門職 (医療関係)専門職 (医療関係以外)公務員大・専門学生主婦 (夫)パート・アルバイト

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